Inscription

Bulletin d’Inscription

 

Nom ……………………………………………………………

Prénom …………………………………………………….......

Sexe :      □ Homme        □ Femme

Année de naissance :    ..….

Club ……………………………………………………………

N° Licence ………………………………………………………

Fédération……………………………………...............................

 

Cadre réservé à l’organisation

 

□ Certificat

□ Licence

 

□ Payé

 

Dossard N°

 

Adresse:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CP : ……………………         Ville : …………………………………………………………

Tel : …………………………………………………………….    Email: ………………………………………………………….

Epreuve choisie

 

❏ Course 10 km                          11€ + 3€ Le jour de l’épreuve

❏ Course 5 km                            11€ + 3€ le jour de l’épreuve

❏ Marche 5 km                            11€ 

 

(Joindre obligatoirement une copie de la licence en cours de validité pour le 10 km)

>Non Licencié : Joindre obligatoirement un certificat médical daté de moins d’1 an (ou sa photocopie) de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition. Aucune inscription ne sera acceptée dans le cas contraire.

 

 

Règlement par chèque  à l’ordre de : TERRE de PARTAGE

Bulletin et Règlement à renvoyer avant le 22 Septembre ou s’inscrire chez :

  • KMS  sur www.kms.fr , 46 Bd de la Fédération 13004 Marseille, Tel 08 92 68 33 13
  • Terre de Partage : 19, la Rabiotte 13540 Puyricard, Tel:06 70 44 48 92
  • Tonny Martins Runners à Aix-en-Pce, 1, Rue Lapierre, Tel : 04 42 26 42 61
  • Le Marathonien à Marseille, 44 Rue Jean Fiolle Tel : 04 96 10 08 10

 

SIGNATURE (obligatoire)

(De l’athlète ou des parents pour les mineurs)